如果说我比我同辈对于中医更自信一点,对于中医的信仰更坚定一点,对于中医的领悟更深刻一点,那么这种自信,这种信仰,这种领悟除了我自身比同龄人更勤奋一点,对于古代文化的亲合力更强一点,学习中医更主动一点之外,更多的是得力于我的几位好老师,从大二跟的衡山县中医院的胡新民老中医,到后来的熊继柏老师,王行宽老师,研究生阶段的赵国荣老师(我的导师),彭坚老师等等,这一路走来,没有他们的言传身教,耳提面命,没有他们的指点迷津,我不可能在短短的几年内走进中医的大门,不可能在几年之间已经单独运用中医的理法方药帮我的亲朋戚友、左邻右舍、父老乡亲看病,看好病!没有这些恩师,我可能还在中医的门外徘徊三年、五年,甚至更长的时间!俗话说得好“师傅领进门,修行靠个人”,这条门非常重要,入错门就等于走错道,三、五、十年都难回头,更不用说登堂入室!因此,在中医的入门过程中,老师的作用至关重要,纵观历代中医名家大都是学有渊源的,医圣张仲景师从于同郡名医张伯祖,勤求古训,博采众家,终成一代名家;脾胃派的倡导者李东垣弱冠之年即游学于当时名医张元素,强闻搏记,尽得其传,开创了补土之先河。
诚然,名师出高徒,但跟了“名师”不等于成才,不等于几年下来就可以登堂入室,在临床上治病就能得心应手,左右逢源。因此,跟师也是有诀窍的,有方法的,在这里我仅以我的跟师经历谈谈我的几点体会。
跟师前的几点准备:首先是思想上必须做好吃苦的准备。跟师学习虽然不比过去风里来雨里去,但也是很辛苦的事情,有时候半天的门诊病人达40-50人次,加班是家常便饭;从病例的书写,到望闻问切四诊的完成,到最后的处方的记录,每一个环节都必须全心的投入,如果没有这种吃苦的精神是很难坚持下来的,不可能有太大的收获,因此勤字当头,我给自己的座右铭是“勤恪忠毅方可入,柳暗花明始见真”!其次的话是知识上的准备。跟师之前必须温习一下方剂和中药,内科,或是老师主攻方向的有关书籍,特别是方药必须烂熟于胸中,用方如用将,用药如用兵,方药不熟,临床之际别说自己单独考虑用方用药,就连老师的处方已经开出还不知是出的何招(某个主方),这样就很难跟上老师的思维和看病的节奏,很难和老师达到心有灵犀的境界。这就要求我们养兵千日(熟背方药),方能用兵一时,彭坚老师熟记的方子就达3000余首,熊集柏老师年过六旬还能熟背《医综金鉴》,可见方药的重要性,我在本科阶段就是在周围一片外语声中啃下了1500首方子,现在想起来真是收益菲浅,每次门诊之前我总要温习一下方剂和中药,因此跟老师上门诊也就不会有太多的方剂障碍。
在跟师门诊时要做到勤动手,勤动笔,勤动脑。勤于动手是前提,这里强调的是中医的动手能力,即中医的望闻问切四诊的锻炼。我的体会是与其在书本上苦苦揣测“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而之知谓之工,切而之知谓之巧”,还不如到临床上亲自望一次,闻一次,问一次,切一次,正所谓“熟读王叔和,不如临证多”!
在望诊上,彭坚老师常言:女性面色黧黑,色斑满布,非妇科慢性炎症,即是内生肿块(包括良性囊肿,结节,肌瘤,甚至癌块),这确实是经验之谈,验之临床,八九不离十;再如“治小儿外感热病,看舌之后必察咽喉”,咽喉为“至阴之地”,对于鉴别寒热虚实有重要的意义,如咽喉红肿,为有实火;红而干瘦,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。
至于脉证,更是要在临床上细心体会,我第一次跟着我县中医院的胡新民老中医上门诊时,他指着一位高血压的老人要我把脉,看是什么脉象,书本上的20几种脉象的特征我都能脱口而出,《濒湖脉诀》我也熟读过,可是一旦上临床就不知所云,举棋不定时只好硬着头皮说“脉好硬,像绷紧的绳子一样”,胡老笑着说“像绷紧的绳子不就是弦紧脉吗?”我才恍然大悟,弦脉不就是“端直以长,如按琴弦”吗?从此以后对于弦脉就不陌生了,而且体会到中老年人见到弦脉,特别是左关脉弦劲有力,直上寸口,多半是肝阳上亢,甚至肝风欲动的前兆,必须大剂量的平肝潜阳,镇肝熄风之品方可防患于未然。有时候脉象更是判断疾病预后的一个重要标志,记得去年随导师赵国荣老师会诊一门诊留观的晚期肝癌病人,腹大如鼓,但大肉尽脱,少气短言,切其脉滑疾不居,躁动不安,赵师告知病人家属:病入膏肓,要谨防上消化道大出血!病人家属下午来电告知:病人输液未完,即出现大出血,抢救无效而亡!后才知道脉证不符,病证多逆!这种病人在疾病的晚期(肝癌晚期,肝腹水晚期),或者大病的极期(如白血病合并感染高烧不退)经常可以碰到,必须四诊合参,才不会贻误病情!
至于问诊,更是一门学问,很有技巧,跟师学习就要学会老师问诊的方法和技巧,这将是一个长期的训练过程。我的一位老师曾言:“问诊不是套搬“十问歌”,而是问中有望,问中有闻,问中有切”!初上临床时就往往按西医问病史的方法求全求细,可是问过之后头脑中还是一片茫然,后来不断地模仿老师地问诊才知道,中医问诊是有主有次,有取有舍,全凭医生的理论水平和临床功底。问诊主要是确诊某病某证,或排除某病某证,即彭师常言疾病证型常常是“非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实”,如外感咳嗽,首先问“咳了多久”是为了鉴别外感咳嗽和内伤咳嗽,外感咳嗽病程短,治在肺,内伤咳嗽病程长,其治在脾肾,咽痒咽痛否是为了鉴别外感风寒咳嗽还是外感风热咳嗽,问是否有痰及痰的颜色也是为了鉴别是风寒,风热还是痰湿,痰热,证型不同,用方迥异。再如,对于月经不调的病人,首先问月经是提前?退后?还是先后无定期?因为先期多热,多实证,后期多寒证,虚证,瘀证。先后不定期则肝气郁结的多见,在结合月经的量、色、质辨证用方就不难。还有问诊的某一个症状往往就是辨证的眼目,关键,我们在临床上要学会抓住这个关键,彭师接诊一个久咳的小孩,宣肺,化痰,止咳,清热诸法都没有收到显效,最后在询问过程中她妈妈的一句话提醒了我们:小孩从小就遗尿,现在晚上时有尿床的现象。彭师转方苓甘五味姜辛汤和金匮肾气丸,另大海马,紫河车打粉装胶囊,一周之后,咳嗽大减,遗尿的次数也减少,一月之后其母告知咳嗽已经痊愈,遗尿也很少发作。我现在经常在电话中帮我的家人,父老乡亲看病,没有望诊,闻诊,切诊,难度大多了,但疗效都还可以,凭得就是这问诊的功夫,而这些功夫都是长期跟着老师上门诊时训练出来的,台上十分钟,台下十年功,一点都不假。
跟师上门诊还有最重要的一点就是勤动笔。认真做好病案记录是收集原始资料最好的途径,我现在跟过的老师的病案有一二十本,每当我临床遇到棘手的疾病时,我总是把以前的病案本翻出来重温几遍,往往可以受到启发,找到一些好的解决办法。记录的原则是能详则详,以备以后查阅,当然一些常见病,见得多了,没有太多的特殊性,可以简单记录,对于疑难病,罕见病则要详细记录,这就要求动作要快,记录不全时则只写主症主方主药即可。也就是跟师上门诊时养成了记病案的习惯,平时我看病的时候都有记录病案的习惯,每年都有厚厚的一本,几年下来,我自己的病案都有好几本了,从中可以看出我成长的轨迹,历程,有成功的,有失败的,也有先疗效不显几经周折治愈的,其中也不乏是疑难病(晚期肝硬化腹水,白血病高热不退,上消化道大出血中医急救,癫痫···),这些都得益于跟师动笔的好习惯。
谈到跟师上门诊时要勤于动脑,就是要用心去问病史,用心的切脉,用心的记录及思考老师的处方。我还有一个习惯那就是四诊之后心中就会考虑这个病是什么证型,该用什么主方,甚至怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致,选方用药是否相同。如果相同,则知道自己的辨证思维和老师的基本一致,如果不相同则要考虑自己的差距在哪里,或请老师指点迷津。我觉得这样提高最快,相当于是自己在看病一样,实战性很强。有时候老师特殊的用方用药,或者特殊剂量则更加要仔细揣摩。跟师一段时间后,老师有时候也会要你处方,谈你的看法,这些都是动脑的好机会,也是检测跟师学习效果的好机会。我的导师赵国荣老在临床上经常要我先给病人开方,如果方子选得很准就不加任何修改就以此方给病人,如果方子基本对路,但不十分满意则在原方基础上加减一二,若辨证选方有误则重新辨证,而且会讲解辨证的关键在何处。记得有一次,遇到一个皮肤瘙痒的病人,全身红色丘疹,咽痛,微恶风,小便不利,脉浮,舌红苔白腻,素有头痛及痛风病史,赵老师从风热夹湿论治,处银翘散去豆豉加生地丹皮玄参方,加了白鲜皮,地肤子。赵老师问我有何见解,我思索数秒后说可以加土茯苓30g和萆薢15g,因为病人小便不利,土茯苓配萆薢利湿泻浊,取萆薢分清饮之意,又参合近代医家朱良春先生用药经验“土茯苓有疗头风,降低尿酸疗痛风之功”,赵师点头应许,后病人果获佳效,蕁麻疹病愈后头风痛也缓解,痛风数月未发。开始跟师上门诊时总是心存疑虑,举棋不定,慢慢的就习惯了独立思考的方式,这也就迈出了从看老师处方到自己处方的第一步,这一步十分重要,很多同学本科,甚至研究生毕业后走向临床是总是不敢开方,不敢用中医中药单独去治病,对中医没有信心,对古人没有信心,对自己没有信心,就是在校期间缺少跟师,或者跟师时缺少独立思考,缺少单独开方的经历,这样很难在短时间适应临床,很难取得满意的疗效,久而久之,开始怀疑中医的疗效,开始转投西医,几年之后,几乎全部“西化”,现在我好多同学参加工作不到两年,中医的东西丢的差不多了,本科阶段仅存的那点中医思维已经荡然无存,这不是个别现象,而是普遍现象,不能不令人深思!!
跟师的另一个工作就是认真的总结。每次门诊回来,就要赶快整理当天的病案笔记,趁着脑中对于当天的病人情况还有些模糊的印象,反复推敲老师处方用药,不懂之处,或在找资料在书中上下而求索,或求助于老师,请老师指点迷津!或者赏析老师的病案,成功的病案处方妙在何处,暂时疗效不佳的原因之所在,是否有其他更好的解决方法,以便和老师交流。其次要把老师的病案归类,或按时间顺序,或按页码,或按病种,总之就是便于以后查找。还有一点,我很赞成古人的那种读书方法,“猛火攻,文火煮”,“白天临床,晚上读书”,带着问题去学习,去读书印象很深刻,我大二就跟老师上门诊,由于身体的原因,我很多课程都是自学的,包括《伤寒》《金匮》《中医内科学》《妇科学》,我都是带着临床问题在去看书学习,虽然这是迫不得已而为之,但也正是这种经历给了培养了我独立思考,独立看书,独立临床,独立总结的习惯,不能不说是因祸得福!
最后,我还想分享的一点跟师的经验那就是要大胆和老师交流。古人云“闻道有先后,术业有专攻,弟子不必不如师,师不比贤于弟子”,一个相处融洽的师生在学术上的交流往往是平等的,只要你能和老师交流得起来,老师是很乐意交流的!作为后学者,能够和老师交流这是一种缘分,一种福气,一生种最值得怀念和追忆的事情!本科时候,每当我自己对中医信心不够时,或是心浮气躁时我总是找赵国荣老师,熊继柏老师谈心,他们总是谈他们当年求学的经历,与我分享成功的经验与快乐,让我看到中医的希望。每次和他们交流一次,我的心境就会平静很多,在这种物欲横流的社会,在这种急功近利的氛围中,要沉下心来学中医,读书,做学问是很不容易的。每次和他们交流一番,总有胜读十年书的感觉。赵老师经常强调说“治疗外感病,伤寒不能不学,温病不能不看,只有这样才能得心应手”;熊继柏老师经常告诫余辈:“经典著作必须烂熟于胸中,临证时才能得心应手,左右逢源”。彭坚老师也反复强调年轻的中医要“用心地读书,用心地看病,用心地总结,用心地做人”。他经常言“间接的可靠的经验有时候比直接经验更可靠,博览群书和跟师临床就是间接的学习临床经验的方法。”这些读书,临证,做人的经验之谈是我在课堂以及书本上很难学到的。因此,尽管每次下班时已是灯火阑珊,饥肠漉漉,但从百草堂步行到学院那近一个小时的畅谈成了我一天最大的享受。我就是在这种良好的中医氛围(小氛围)中成长,我就深深的感到这几年的跟师学习对我中医思维的形成,中医专业思想的树立,甚至在医德的塑造等方面都有莫大的帮助。在临床实践中,我牢记诸位恩师的教诲,——熟读经典,在临床上应用经典,如曾治疗一位输尿管中段结石病人,腰痛难忍,注射阿托品、杜冷丁无效,切其脉双尺弦浮而大,乃处大剂量枳实芍药散、芍药甘草汤合金钱草100g,乌药30g(宗当代名医朱良春先生用药经验)一剂痛止,二剂结石排出。后治我姨父尿道结石,恶寒发热,恶心呕心,阴部坠胀,痛疼难忍,大便三天未解,在一医生处服八正散数剂无效,此乃少阳阳明合病,大柴胡汤主之,一剂呕吐止,寒热除,大便通,疼痛罢。何故一病两方,前例病在肾经,乌药入肾经故也,后例病在肝经,柴胡入肝经故也。若没有老师的耳濡目染,我的中医思维很难在短时间内建立起来,很难在临床上立足。
以上就是我跟师学习的点滴体会,希望对于我的学弟学妹们有所裨益,我也期望着有更多的中医爱好者,中医的信仰者,实践者,加入到中医的队伍中来,分享中医的辛酸与快乐,也衷心的祝愿我的几位恩师身体健康,桃李满天下!