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甘草干姜汤在《金匮要略》中治疗肺痿，只是方中所用干姜需“炮”（炮姜）。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。” “上虚”、“肺中冷”，当为肺中虚寒。对一名医生而言，需要思考两个问题：一是面对一位吐涎沫、不渴、遗尿等临床表现的患者，我们如何去辨别是不是肺虚寒、有没有脾虚寒、肾虚寒；二是如果是肺虚寒，我们在治疗时可不可以用黄芪配伍干姜、或人参配伍干姜等组合，它们和甘草配伍干姜如何区别。 关于第一个问题，赵守真在《广东中医》刊有一则医案可供我们品读：“刘某，男，30岁，小学教师。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之罔效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不时唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳……遂给予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日2剂。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸症尽除。然以八日服药16剂，竟愈此难治之证，诚非始料所及。” 治肾、治脾不效，脉见右部寸关皆弱，故定位在肺，选用甘草干姜汤治愈。 那么，是不是证见虚寒而脉见右部寸关皆弱，都可定位在肺而选用甘草干姜汤治疗呢？ 显然不是。 中医临床是在理论指导下进行的，但临证者对理论的掌握和运用是“圆机活法”的，常常是需要“慧然心悟”的。 关于第二个问题，很显然，在甘草干姜汤中，甘草是不可以用黄芪或人参取代的。 清代医家郑钦安在《医理真传》中指出：“按甘草干姜汤一方，乃辛甘化阳之方，亦苦甘化阴之方也。夫干姜辛温，辛与甘合则从阳化，干姜炮黑，其味即苦，苦与甘合则从阴化。”并用甘草干姜汤治疗“平人干咳无痰者”，谓“此元阴不足，而肺燥也。夫肺为金，生水之源也。元阴不足，由于肺燥不能生水，肺燥实由于元阴不足而邪火生，火旺克金，故肺燥。肺气燥，斯干咳作矣。法宜苦甘化阴养血为主，方用甘草干姜汤，合当归补血汤，加五味子治之”。 甘草干姜汤可苦甘化阴，可治阴不足，这一点是黄芪与干姜或人参与干姜相合不可能有的作用。当然，甘草与干姜相合治疗阴不足，必以大量炙甘草为君。说到此处，笔者想到了炙甘草方中的甘草，也想到了后世温病学家所说的“甘守津还”。 或问：与甘草相伍，桂枝治上，干姜治中，而此处又言甘草干姜汤治肺，当作何解？ 答曰：桂枝甘草汤治上，是指治心，与肺无涉。 |