高建忠对哮病的认识和治疗
哮病是一种反复发作性的喉间痰鸣、呼吸喘促的疾病，主要表现为咳、喘、痰鸣、胸闷等。西医认为哮喘首先是一种呼吸道的炎症性病变，其次论及它的气道高反应性，即过敏。炎症与过敏可以形成恶性循环。病症发作时，气道的通气障碍直接引发咳嗽、痰鸣、气喘、胸憋胸闷等一系列症状。
中医认为哮病发生的原因是“体质+宿根+诱因”。
体质指得是正气。临床上发生哮病的体质多见两种类型：一种是阳（气）虚型，即白面书生；另一种是外强中干型，表面上很壮实，实际上体质较差。如果我们的治疗想要终止其发作，使哮喘得以痊愈，不改变体质是不可能的。“五脏元真通畅，人即安和”，要做到这点很难，但必须存有这种理念。
诱因，有体内的，也有体外的。“风为百病之长，寒乃六淫之首”，在外邪之中，风邪和寒邪是特别需要重视的两个病邪。
宿根，不同医家对宿根有不同的认识，说的最多的是痰饮。《丹溪心法》最早以哮喘作为独立的病名成篇，“专主于痰”。叶天士认为：“由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”洪广祥提出哮病反复发作的宿根是痰瘀交阻。也有提出风邪、湿邪、寒邪和肾虚为宿根的。临床上，我的体会，哮病最根本的宿根应该是寒邪，即陈寒。在陈寒的基础上，阻滞了气血津液的运行，气血运行不畅就产生了气滞、血瘀，津液运行不畅就产生了痰饮；误治会产生湿邪；随时可以感受外邪；病程长了，可以出现肺虚、脾虚、肾虚。总之，在陈寒留肺的基础上可以出现任何兼证、变证。
哮病的辨证，首辨内、外。内伤肯定是存在的，重要的是辨有无外感。辨出外感了，再分清何者为主，何者为次。我的体会，治疗开始时，宁愿错把哮病当外感治，也不要只当做内伤治。二辨虚、实。外感多为实，内伤多有虚有实。《医学心悟》中说：“病之虚实，全在有汗无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之浓薄，脉之虚实以分之。”在临床中，我们可以有意地去辨。三辨寒、热。典型的容易辨，有寒有热经常会误辨成热证而忽略寒邪，这点是需要警惕的。四辨脏腑。临床医生重视肺、肾的多，往往容易忽略中焦的脾胃，中焦脾胃的气机升降失常会影响到肺的宣降、肾的纳气。
哮病的治疗。治疗的目的是减少、终止发作，提高生存质量。要想根治很难，但积极的治疗是很有意义的。《丹溪心法》中说：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”这句话就是我们常说的急则治标，缓则治本。在实际临床应用上，这句话说得有点偏，未发时也是有邪的，治疗重点放在扶正上，但祛邪是必须的。邪包括风、寒、痰、湿、瘀等等。既发时，对于肾不纳气致喘，顾护正气也是必须的。
射干麻黄汤，治“咳而上气，喉中水鸡声”，很多医家推崇本方为治哮专方。与小青龙汤相比，射干麻黄汤中最独特的一味药是射干。射干在《神农本草经》里列为下品，“主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息。” “不得消息”指呼吸急迫、困难。我在用小青龙汤治疗哮病时，常加射干，疗效不错。射干麻黄汤中还有紫菀、款冬花，这两味药有敛肺的作用，临床应用注意敛邪，并且在哮病发作时平喘的作用不大，止咳还可以。
小青龙汤。何秀山在《通俗伤寒论》按语中说：“风寒外裹，寒凝内阻发为咳嗽气喘者，必须用小青龙汤加减。”当然，没有表寒只有里寒、里饮，本方仍然能用。陈修园在《医学从众录》中的一段话值得临床重视。他说：“……况虚劳之人，必有痰嗽，亦最易感冒。若重用频用熟地，又佐之以参、术，则风寒闭于皮毛而不出，痰火壅滞于胸膈而不清，药入病增，谓非人人之共见乎？”临床上遇到虚劳的病人，前医百补无效时，用小青龙汤来散一散寒邪，等寒邪散出去了，这时再补也就能“补进去了”。治病是有次第的，我常以小青龙汤为开手方，再以桂附地黄丸、七味都气丸等善后。曾治疗一名女性患者，患支气管哮喘30余年。近几年明显加重，全年以口服中、西药物和局部使用激素气雾剂维持。近1月来，出现霉菌性口炎、咽炎，激素不可以继续使用，但停用激素哮喘又无法控制。开方之际，患者说自己“火特大”，常服“三黄片”下火。方开出后，患者看到方中有干姜，问“有火敢用干姜吗？用了下火的药了吗？”患者儿子为中医，看方后说：“这是小青龙汤呀，大夏天敢用？久病必虚，为啥不补反散呢？肾不虚吗？”这些疑问倒也实在，患者火证明显，但这种火用泻法泻药是不管用的，如果管用，这点火早被“三黄片”泻走了。这种火需要温通、温散才能彻底治愈。中医是治证的，不是治季节的，有是证，用是药，夏天为何不可用小青龙？承认患者体虚，并且大虚，但暂不能补。近年来进服参蛤散，而哮喘不减反增就是明证。古人说“散尽陈寒，方可言补。”治疗的第一步必须是温散陈寒。患者连用小青龙汤加减80剂，诸症渐平，后以河车大造丸巩固疗效。有人说：“小青龙汤不可多服、久服，恐拔肾根，敢服80剂？”方剂是加减使用的，陈寒闭锢日久，不是三、五剂可以成功的，总以散尽陈寒为度。
治寒哮除以上两张方外，还有苏子降气汤，一般认为治上实下虚证。
治热哮方有定喘汤。王旭高说该方为定喘之祖剂，治外有风寒内有痰热的喘证、哮证。这张方总体来看不偏凉。哮病以表寒为主，兼有痰热时，我们会用小青龙加石膏汤加减。而以痰热为主，兼有表寒，表现出明显的热哮时，单用这张方是不够的，是需要加减的。方中一味白果，我用小青龙汤时，也经常借用过去。
玉屏风散，治肺气虚，反复外感。我的体会，单纯用本方的机会不多，与现代人的体质和生活有关。本病即使气虚、表虚明显，也不能滥用补药，最忌留邪。还有，使用本方注意用小剂量。岳美中在他的书中提到用玉屏风散有效，停药后病情反复，再用再效，停用再无效。当他学蒲辅周用小剂量时，发现停了药也不影响效果。
生脉散，治肺气阴两虚，也治暑伤气阴证。现在这张方更多用于治疗杂病，如肺病、心病等，而少用于治疗热病。现代药理研究认为本方有很好的强心、升压作用。我们回归它的原始用法，就是治上述两证的。《医方考》中说：“人参补肺气，麦冬清肺气，五味敛肺气，一补、一清、一敛，益气之道毕矣。”
六君子汤。久哮之人见脾虚的比较常见，况且素体脾虚就容易出现这个病。哮病日久，治疗当注意脾胃。《医方考》中选了七张治哮方，其中就有六君子汤，用治气虚痰阻的哮病。很平淡的一张方剂，但至奇至效之功，往往见于至平至淡之方。
哮病日久还会出现肾虚。如果是阳气虚用肾气丸，阴虚用七味都气丸。肾气丸组方，大队的阴药加少量的阳药，意不在补阳，而在微微生火，少火生气。与后世医家见肾阳气虚用鹿茸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉补阳的理念是不一样的。立法境界有别。都气丸用于肾阴虚，使用时注意脉要偏细，苔要偏少，不能想当然地去试用。
关于祛风脱敏药的使用。对于哮喘，很多医生在处方时会加上一些经现代药理证明有脱敏作用的中药，如地龙、全蝎、僵蚕等，实际上多是中药里的祛风药。我的体会，这些药的使用，能提高有效率，短期疗效好，长期疗效不好说。但有些药诸如地龙等会伤脾，并且很难喝，病人喝了胃难受，不利于病人长期治疗。还有专病专方的使用，如过敏煎等不能作为常规疗法，充其量只是对辨证治疗的补充，切莫反客为主。
关于麻黄剂的使用。现代药理研究麻黄有缓解支气管痉挛的作用，于是临床医生治疗哮病时容易被麻黄剂束缚。我们从六经上考虑，发现还有柴胡剂、大黄剂、葛根芩连汤等，三阴病也能出现哮喘，如麻附细辛汤、四逆汤、理中汤、乌梅丸等。从麻黄剂走到六经上，便海阔凭鱼跃，天高任鸟飞了。
医案举例
案1：叶某，女，52岁。患“哮喘”10余年，近2年来每次哮喘发作，都经笔者诊治，给予中药控制，2年来未用过西药。2008年1月8日晚上打来电话，咳嗽、气紧明显。电话中处方：生麻黄3g、炒杏仁12g、白果9g、僵蚕12g、蝉衣9g、射干12g、生甘草3g。瞩抄下处方后急配1剂水煎分2次服。次日就诊，自诉昨晚服下1次，咳嗽、气紧即大减，一夜安睡。诊见舌质淡红，舌苔薄润，脉细缓。上方加干姜1g、细辛1g、五味子3g，接服3剂。无不适，停药。
按：中药控制哮喘发作有其独特优势，其疗效之好、之快，往往让西医、患者甚至部分中医不信！
三拗汤出自《圣济总录》，是中医治哮的基本方，根据表里、寒热、虚实可随证加味使用。本案病症初发，考虑风邪为诱因，故加用僵蚕、蝉衣祛风利咽，同时加用射干治“咳逆上气”。因属哮家，首方加用白果，次方加用干姜、细辛、五味子，意在平喘止哮。药少量少，因病初发，病在肺，肺为娇脏，“治上焦如羽，非轻不举”。
另，电话中之所以可以开中药，是基于对患者体质和病情的熟悉（老病人）。传统中医为一方百姓服务的模式是可贵的，也是科学的。
案2：张某，女，42岁。2007年11月9日初诊。
患者素有“哮喘”病。近3天来咽干、咽痛，昨晚伴头痛、咳嗽、失眠，今晨咳嗽较甚，气紧，痰粘。纳食欠佳，胃脘不畅，口干喜饮，大便少。舌质淡红，舌苔薄腻，脉弦缓，右脉大于左脉。患者知道这是哮喘发作先兆，较为紧张。考虑肺失宣降，胃失和降，治以宣肺降胃为法，方用三拗汤合温胆汤加味。处方：生麻黄3g，炒杏仁12g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳实9g
，竹茹9g，射干15g，浙贝母15g，全瓜蒌15g，白果9g，生甘草3g。3剂水煎服。
处方毕，再三思考，总觉欠妥。遂提笔修改了处方，去掉了麻黄、杏仁、白果，加用了柴胡12g，干姜1g，细辛1g，五味子3g。
当日服药1剂，诸症明显减轻，当晚安睡。3剂服完，竟无不适。嘱停药摄养。
按：自仲景始，后人治哮、治喘多习用“麻黄剂”，笔者也喜用“麻黄剂”治疗咳、喘、哮。平时门诊时，面对面前长长的一排病历本，总不免缺少斟酌时间。本案是去患者家里诊治，处方毕竟有足够时间思考。麻黄剂治咳喘似也无误，但患者症状杂乱，似涉三焦，遂改用柴胡剂，由治肺转为治少阳三焦。白果止咳平喘，治标颇能胜任，但总不若“姜辛味”治本更恰。更改之方，倒不辱使命，见效奇速。清代医家陈修园曾盛赞小柴胡汤加姜辛味治咳是仲景独得之钥，验之临床，效确。
案3：白某，男，35岁。2008年4月13日初诊。
患哮喘10余年，近1年来进行性加重。服用多种中、西药物治疗效差。近2月来每日依赖静滴“氨茶碱”（每次2支），有时每日需静滴2次。症见：咳嗽，气喘，动则喘甚，胸憋胸闷，痰多色白，晚上喘憋较甚，不能入睡。纳差，大便不成形。面青唇暗，舌质暗红，舌苔薄白，脉虚数。胸片提示“双肺支气管炎”。肺功能检查提示“阻塞性通气功能障碍，通气功能明显减退，扩张试验（+）”。证属肺脾气虚，风痰壅滞。治以补气化痰、祛风平喘为法，方用六君子汤合三拗汤加减。处方：人参6g，炒白术12g，姜半夏9g，橘红9g，茯苓12g，生麻黄3g，炒杏仁12g，白果9g，桔梗9g
，浙贝母12g
，葶苈子（包煎）12g
，僵蚕12g，蝉衣9g
，炒莱菔子12g
，赤芍药9g
，生甘草3g。4剂水煎服。
2008年4月17日二诊：药后诸症明显缓解，咳、喘、憋俱减，痰转利，色白泡沫样，口干不喜饮。舌质淡嫩，舌苔薄白，脉稍静。已停用氨茶碱。上方稍作调整，处方：人参6g，炒白术12g，茯苓12g，姜半夏9g，陈皮9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，僵蚕12g，蝉衣9g，葶苈子（包煎）12g，射干12g，浙贝母12g
，炙甘草3g。5剂水煎服。
2008年4月22日三诊：诸症进一步好转，面色转润泽，面见喜色，晚上可以安睡，纳食好转，走路快时气紧，咳嗽不多。舌象同前，脉细缓。上方去浙贝母，继服7剂。
2008年4月29日四诊：咳喘渐不明显，体力进一步恢复。上方去射干，继服7剂。
2008年5月6日五诊：无明显不适，精神恢复较好。上方加补骨脂9g，继服7剂。
后以上方加减，渐加补肾之品，治疗2月余，诸症皆失，生活如常。
按：《医方考》中在谈到六君子汤时说：“气虚痰喘者，此方主之。” 但在哮喘发作阶段，医生心中常存“急则治其标”，即使辨为气虚痰喘，也很少会径直投用六君子汤，致使治哮名方常受冷落。本案治疗始终以六君子汤为主，首诊加用治标药，随着病情好转，逐渐减用治标药，取效倒也捷速。
案4：任某，男，22岁。2008年5月19日初诊。
自幼间歇性喘憋，每年发于春、夏、秋三季，以夏季较甚，冬季不发作。近1月来症状进行性加重，气喘，胸憋，胸热，痰鸣，咽痒，但不咳嗽，晚上症状加重。纳食尚可，喜食梨，大便调。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉濡。正虚为本，痰热为标。治以清化痰热为法。方用清气化痰丸加减。处方：姜半夏12g，橘皮12g，茯苓12g，枳实9g，全瓜蒌30g，黄芩12g，浙贝母15g，桔梗12g，生石膏（先煎）30g，炒莱菔子12g，生甘草3g。7剂水煎服。
2008年5月26日二诊：药后诸症俱减，尚有胸热，脉显细滑。原方继进7剂。
2008年6月2日三诊：白天已无不适，凌晨2时左右有短时咽干、咽痒、呼吸声粗。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦滑。痰热未尽，交时而发，小柴胡汤加减。处方:柴胡9g，黄芩12g，姜半夏12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，桔梗12g，枳实9g，全瓜蒌30g，生石膏（先煎）30g，生甘草3g。7剂水煎服。
药后无不适。嘱饮食清淡，至冬季丸剂调补。
按：对于痰喘、痰哮，常规思维经常会使用到麻黄剂，或麻杏石甘汤加减，或小青龙汤加减，或定喘汤加减等，总不离麻黄平喘定哮，中西医结合叫“扩张支气管”。但“有是证，用是药。”这句话始终是指导临证的第一准则。本案辨证抓住“胸热”“喜食梨”“天热症加”等特点，结合舌苔薄腻，断为“肺家痰热”，经用石膏、黄芩、全瓜蒌等，取得较好的疗效。从始至终并未使用麻黄，甚至连杏仁也舍而未用。“肺为娇脏”，“治上焦如羽”，笔者治咳、喘、哮，麻黄、干姜等药常用3g，绝不重用。但对于痰热盘踞病症，非重剂清化方收佳效。本案剂量，在笔者处方中已属重剂。
另外，初诊脉濡而不滑，二诊脉转细滑，与药后气机转畅有关。气机转畅，本脉方显。
转方用小柴胡汤加减，是因交时而发。用“姜、辛、味”，是因夜半症发。
思考本案“肺家痰热”的成因，可能与禀赋有关，也可能与前医早用、滥用补药有关