• 辨厥阴病脉证


    【326】厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。

    【大塚敬节】:

    气上撞心:寒邪之气向上推举冲突至胸。

    心中疼热:胸中苦闷极甚之状。

    饥而不欲食:腹中空但无食欲。

    本条论述厥阴所呈现的病状。

    所谓厥阴证,寒邪之气向上推举冲突至胸,胸中苦闷至极,尽管腹中空未进食物,但并无食欲,进饮食则吐,施于泻下剂则会出现腹泻不能停止。

    此种厥阴病,寒与热错综,呈现上热下寒之状,医者对于属于寒之疾病,妄施不恰当的热药,则其寒未去而生热,或者反之,对于属于热之疾病,擅予不适宜的热药,则其热未去却寒生,寒与热相互缠络的疾病,均为厥阴病。

    【327】厥阴中风,脉微浮为欲愈;不浮为未愈。

    【328】厥阴病欲解时,从丑至卯上。

    【329】厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

    【330】诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

    【331】伤寒,先厥后发热而利者,必自止。见厥复利。

    【332】伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

    【333】伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤撤其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

    【334】伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

    【335】伤寒一二日至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

    【336】伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

    【337】凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。

    【大塚敬节】:

     凡事手足厥阴者,均是因为阴之气与阳之气不能良好地交接所致。

    【338】伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非为蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。

    【大塚敬节】:

    蛔厥:因蛔虫所致手足厥冷的疾病。

    本条论述手足厥冷患者,有因蛔虫所致的,和并非由蛔虫引起者,并明确了乌梅丸证。

    患伤寒,脉微,手足发凉者,经过七八日,不仅是手足,连身体内部也发冷,频繁出现手足不安地扰动不适,如果处于不能有片刻安静的状态,这种情况不是蛔虫引起的手足厥冷,而是被称为脏厥的状态,为不治之症。如果病人安静,时时烦苦不适,得片刻停止,进饮食则吐,这是蛔虫所致,称为蛔厥,为乌梅丸主治之证。

    在这里需要注意的是烦与躁的区别,躁,指苦闷而扭动手足的状态。烦,指并非外观上可见之苦闷的动作,为患者自己的痛苦。躁重,烦轻。在蛔厥证,仅为烦,而非躁,并且这种烦也是时时发作的程度。

    乌梅丸作为驱虫剂而用于蛔虫症,治疗因蛔虫引起的腹痛、呕吐和腹泻。不仅如此,乌梅丸还用于与蛔虫没有关系的腹泻日久不止、妊娠恶阻等病证。

    乌梅丸方

    乌梅(三百枚)、细辛(六两)、干姜(十两)、黄连(一十六两)、当归(四两)、附子(六两,炮,去皮)、蜀椒(四两,去汗)、桂枝(六两,去皮)、人参(六两)、黄柏(六两)。

    上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

    【339】伤寒,热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

    【340】病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

    【341】伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。

    【342】伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。

    【343】伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。

    【344】伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。

    【345】伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

    【346】伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。

    【347】伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此为亡血,下之死。

    【348】发热而厥,七日下利者,为难治。

    【349】伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。

    【350】伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

    【大塚敬节】:

    脉滑而厥:滑脉为指端感觉如球滚动样,流利地快速搏动之脉。可见于里有热时。厥,指手足厥冷。因此,即使手足厥冷,也并非里寒引起的,而是由里热所致,这种状态也称为热厥。

    伤寒,脉滑手足厥冷者,因里有热所致,为白虎汤主治之证。此时,应有口渴,烦躁等主述吧。如果脉沉微而出现手足厥冷者,为里寒之证,为四逆汤证。

    【351】手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

    当归四逆汤方

    当归(三两)、桂枝(三两,去皮)、芍药(三两)、细辛(三两)、甘草(二两,炙)、通草(二两)、大枣(二十五枚,擘。一法十二枚)。

    上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

    【352】若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

    【大塚敬节:351和352条】:

    手足厥寒:此处“厥寒”以此初次出现。厥冷为他觉的手足厥冷,他人可以感知,而患者自身未必自己厥冷,相对于此,厥寒则为患者自身主述手足厥冷。

    内有久寒:腹内从以前就存在久寒即寒饮。

    承接前条的滑脉而厥冷的热厥,本条列出主述手足厥汗、脉细而难以触及的证候,举出当归四逆汤证。并且进一步阐明,这种状态的患者,如果为平素既有腹内寒冷水毒蓄积者,便为当归四逆加吴茱萸生姜汤证。

    在四逆汤、通脉四逆汤,出现手足厥冷,在当归四逆汤出现手足厥寒。对于这两种场合的区别,宇津木昆台在《古训医传》中,比如说明如下:

    如果假定四逆汤是用于体力从根底上疲乏,无力行走而倒于道旁者的药方,当归四逆汤则是用于被盗贼袭击按到在地不能行走者的药方。前者为内里的阳气虚衰,发生手足的厥冷,后者为受外来寒冷侵袭,应之而发生的厥寒。前者为中,后者为轻。

    因为当归四逆汤是以手足厥寒为临床使用指征的,所以不仅应用于肢寒冷、冻疮等,对古人说的“疝”病也有显著疗效。

    归四逆加吴茱萸生姜汤

    当归(三两)、芍药(三两)、甘草(二两,炙)、通草(二两)、桂枝(三两,去皮)、细辛(三两)、生姜(半斤,切)、吴茱萸汤(二升)、大枣(二十五枚,擘)。

    上九味,以水六升,清酒六升,和煮取五升,去滓,温分五服。

    【353】大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

    【大塚敬节】:

    无论是发汗而使大量汗出的场合,还是未使用汗剂而大量汗出的场合,尽管汗出但热未去。这种情况为已经从太阳病或者阳明病陷入阴证,出现腹部拘挛、四肢疼痛样证候。还有腹泻、手足变冷而恶寒等。此时恶寒并非太阳病的恶寒,为阴症。这些状态,均为精气虚脱所致,所以为四逆汤主治之证。

    【354】大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

    【大塚敬节】:

    对太阳病重度发汗,或者对阳明病大泻下,手足变得厥冷。这是误用发汗、泻下的方法,因大发汗或大泻下,精气虚脱,称为厥阴病。挽救的方法除使用四逆汤外,更无良策。

    【355】病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

    【大塚敬节】:

    手足厥冷的病人,虽然脉非沉微,却不拘于时显现出短暂的紧象,这是邪气结聚于胸中所致。这类患者心下部位胀满而烦苦,腹中空却不欲饮食。这是邪气滞塞于胸中所致,应当给予瓜蒂散吐之。

    【356】伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。

    【大塚敬节】:

    水渍:水浸泡。

    关于五苓散与茯苓甘草汤的区别,在太阳病中篇,渴而小便不利者则为五苓散,不渴而小便不利者归属茯苓甘草汤。本条虽未言及小便不利,但是理应考虑有小便不利的存在。

    伤寒,手足厥冷,于心下部位发生悸动者,是由水毒的摇动所引起的,所以首先必须建立治水的方法,为此则宜使用茯苓甘草汤。其后,如果仍有手足厥冷,则可考虑对该证候进行治疗。如果不这样施治,形成胃肠水浸,便会出现腹泻。

    【357】伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

    麻黄升麻汤方

    麻黄(二两半,去节)、升麻(一两一分)、当归(一两一分)、知母(十八铢)、黄芩(十八铢)、萎蕤(十八铢,一作菖蒲)、芍药(六铢)、天门冬(六铢,去心)、桂枝(六铢,去皮)、 茯苓(六铢)、甘草(六铢,炙)、石膏(六铢,碎,绵裹)、白术(六铢)、 干姜(六铢)。

    右十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出愈。

    【358】伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

    【359】伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

    【大塚敬节】:

    寒下,里有寒而腹泻。

    寒格:在里之寒与所服用之药物互相争斗。格,即逆反、敌对之意。

    伤寒,内里有寒邪,出现腹泻,医者误诊为里热所致腹泻,施以吐剂、下剂。如此使用吐下药物施行施行逆治疗,所以内里之寒与药物相争,所入食物不得摄纳安定,形成食入后随即吐出的情况,这是干姜黄芩黄连人参汤主治之证。

    干姜黄连黄芩人参汤方

    干姜(三两)、黄芩(三两)、黄连(三两) 人参(三两)。

    上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

    【360】下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

    【361】下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。

    【362】下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。

    【363】下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

    【364】下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

    【365】下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

    【366】下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

    【367】下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。

    【368】下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

    【369】伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。

    【370】下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

    【大塚敬节】:

    食物基本上不能消化,完谷下利,腹内冷,而身体外表发热,寒出,手足厥冷,出现这些证候者,为通脉四逆汤主治之证。

    这样的患者体表有热,但并非太阳病之热,因腹泻、脱汗而消耗体液,内里陷于虚寒状态,导致精气想体外离散,而看上去如热状,这种情况称作真寒假热。

    举出战场为例加以说明。如果外郭已陷入敌手而只得死守中心城池时,比喻于疾病,则为体内精气尚有残存,但体表已凉,脉已沉微,此时为四逆汤主治之证。可是,一旦敌人占领中心城池,友军也随即各自逃散,譬如疾病状态,则为体内精气竭尽,体表出现发热,为最终命运走上消亡之途,犹如灯火灭掉瞬间的闪耀,此为通脉四逆汤主治之证。

    有言曰阴极成阳,也可以说极右似左,零似无穷大。该通脉四逆汤证,诊其脉为浮大,体表有热,也可见恶寒,如果粗心大意,有时益与太阳病篇出现的桂枝加附子汤证相混淆。

    通脉四逆汤

    甘草(二两,炙)、附子(大者一枚,升,去皮,破八片)、干姜(三两,强人可四两)。

    上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。

    【371】热利下重者,白头翁汤主之。

    【大塚敬节】:

    热利:里热所致腹泻。

    下重:俗语所说“涩腹”,指里急后重,有便意,但费力不出的状态。

    前条列举里里寒所致的腹泻,本条论述热利的治疗。但本条本来不应该烈在厥阴篇里,推测是权益之处置吧。

    白头翁汤的腹泻为热利、口渴甚、肛门灼热感。《金匮要略》有“产后,下利,虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之”,用于产后腹泻引起的衰弱状态。

    白头翁汤方

    白头翁(二两)、黄柏(三两)、黄连(三两)、秦皮(三两)。

    上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。

    【372】下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

    【大塚敬节】:

    《伤寒论》分腹胀与腹胀满,有腹部者多为实证,有腹胀满者多为虚证。本条有腹泻,却同时存在腹胀满,可知内里有虚寒。另有身体疼痛,是因为体表有热邪的缘故。该患者里有寒,表有热。所以,首先以四逆汤温其里,代腹泻止住后,再以桂枝汤去表之邪。

    【373】下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

    【374】下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

    【375】下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

    【376】呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

    【377】呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治。四逆汤主之。

    【378】干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

    【大塚敬节】:

    恶心、干呕,但并未吐出食物,吐出唾液、胃液、胆汁样物,并有头痛者,为吴茱萸汤主治之证。此时,有手足厥冷证候,脉象也多为沉迟。依据本条,将该方应用与偏头痛。

    【379】呕而发热者,小柴胡汤主之。

    【380】伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

    【381】伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

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