受某企业邀请,从我个人角度对国内从事医保控费的企业及产品情况做一比较,具体内容就不公布了,把总之部分公布如下:
医保智能控费从2012年提出概念到2018年已走过6年时间，期间经历了探索、起步、发展、高潮和回归理性的过程。由于涉及医疗和医保，尤其是涉及医学知识库建立，需要一定的专业性，导致入门门槛较高，参与公司相对较少，主要分为2大类:
第一类是专业做医保智能控费的企业,按照市场占有率和公司规范分为2个梯队，第一梯队以上市公司的控股公司为主，包括中公网（国新健康）、平安医保（平安养老）和卫宁科技（卫宁软件+中国人寿），这些公司的优势在于公司实力雄厚，团队庞大，市场能力强，目前国内的主要城市都是这些公司的客户。第二梯队是非上市公司，以华数康为代表，还包括数联易康、海南鹰海、深圳循证医学等，这些公司主要通过地方性特色服务和为商业保险公司提供配套服务来抢占市场。
第二类是金保工程的核心平台商，包括东软、久远银海、万达等企业，能开展医保智能审核系统开发的核心平台商基本上都是上市公司。由于医保控费不是核心平台商的核心业务，所以在医保控费方面，这些公司的产品相对一般，甚至借助其他专业公司产品，如久远银海使用平安科技产品，其客户也主要是自己已有的医保系统客户。
从产品角度讲，目前医保智能审核系统基本上都是从合理用药发展起来的，区别主要在于知识库建立的起源和过程不同，大部分是借助于国外已有的知识库做基础，进行本地化后打开医保控费行业的敲门砖，然后在此基础上进行深化和扩充。知识库的丰富与完善主要取决于投入的专业人员力量及核心牵头人的思路，专业公司中上市公司由于资金雄厚，知识库建设内容及完善度要优于非上市公司。另外知识库建设思路与建设重点各个公司不同，在规则及算法处理上也因技术基础不同差异较大，但是在规则定义上都差不多，相互学习和模仿导致在规则层面上没有太多差异性。从实际运行效果看，由于基于知识库和规则是对费用微观层面的审核，加上医保数据与医疗数据的不对等性，导致医学知识库审核效果不如医保知识库，再加上医保局方面的因素，导致异常费用查出率多家公司差异不大。中公网由于占地较多，上线时间长，所以从审出总额上讲非常大，但从比例上讲仍然较低，与其他公司没有明显差异性。
随着新医保局成立，医保支付方式改革后，单纯医保智能审核作用将逐渐降低，医保控费将转变为多模式综合控费体系建立，即宏观微观相结合、医疗服务行为与费用相结合、医疗质量与医疗费用相结合、线上服务与线下服务相结合、医保与商保相结合等综合模式，这将彻底改变医保控费模式，各个医保控费企业必须顺应时代变迁，改变过去单一的控费模式才能生存与发展。